Christopher
Carlsten MD Mridu Gulati MD Stella Hines MD Cecile Rose MD Kenneth Scott PhD Susan M. Tarlo MD Kjell Torén MD Akshay Sood MD Rafael E. de la Hoz MD
Resumo
O
impacto da doença coronavírus 2019 (COVID ‐ 19)
causada pela síndrome
respiratória aguda do coronavírus permeia todos os aspetos da sociedade em todo
o mundo. Os relatórios médicos iniciais e a cobertura dos meios de comunicação
social aumentaram a consciência do risco imposto aos profissionais de saúde em
particular, durante esta pandemia.
No
entanto, as implicações do COVID ‐ 19
para a saúde e
para a força de
trabalho são
multifacetadas e complexas, garantindo uma reflexão e consideração
cuidadosas para mitigar os efeitos adversos nos trabalhadores em todo o mundo.
Nesse sentido, a nossa revisão oferece uma estrutura para considerar este
tópico, destacando algumas questões-chave, com o objetivo de estimular e
informar sobre ações, incluindo pesquisas, para minimizar os riscos
ocupacionais impostos por este desafio contínuo.
1.
INTRODUÇÃO
A
evolução da pandemia da doença coronavírus de 2019 (COVID ‐ 19) continua a impor uma
grande carga e pressão aos trabalhadores, mesmo com a aceleração dos esforços de vacinação. A interseção da pandemia com a força de
trabalho é um tópico complexo que envolve forças históricas, questões de
vulnerabilidade e suscetibilidade, uma compreensão dinâmica da transmissão e
higiene ocupacional relacionada e questões multifacetadas de teste de infeção,
bem como os desafios relacionados com o retorno ao trabalho.
Para tornar essa complexidade digerível, esta
revisão narrativa é destinada ao público em geral e é escrita para ser
facilmente acessível e aplicável a uma gama interdisciplinar de perspetivas,
incluindo aqueles que podem ter pouca apreciação inicial do tópico.
1.1
A história repete-se: o impacto dos
desastres na força de trabalho
As
principais epidemias e infeções respiratórias pandémicas, historicamente
trouxeram uma situação de profunda devastação para a população em geral, muitas
vezes com um impacto desproporcional sobre os trabalhadores, resultando em
morbidade e uma mortalidade ocupacional profunda, mas frequentemente esquecida.
Os
riscos à saúde ocupacional têm sido, na história recente, relativamente imprevisíveis
durante tempos de crise, incluindo a atual pandemia de COVID-19, pandemias de gripe
e coronavírus anteriores (como as síndromes respiratórias agudas graves e do
Oriente Médio [SARS e MERS, respetivamente]), e o atentado ao World Trade
Center dos EUA em 2001 e o subsequente trabalho de recuperação.
Uma
série de manifestações pulmonares novas e persistentes foram relatadas após
essas crises de saúde pública, incluindo relatos de anormalidades radiográficas
reticulares persistentes e déficits de função pulmonar em pacientes infetados
com SARS e MERS e uma série de manifestações pulmonares em trabalhadores expostos
às poeiras decorrentes do atentado nos EUA.
A
atual pandemia pode, da mesma forma, representar riscos a longo prazo para a
saúde respiratória dos trabalhadores, agravando as doenças e mortes registadas
a cada dia.
Pode
ser enganoso descrever a situação atual com o COVID-19 como sem precedentes. Um
século atrás, a pandemia do influenza de 1918-1919 matou aproximadamente 75
milhões de pessoas em todo o mundo nos primeiros 2 anos de seu início. Havia umai
incidência socioeconómica com maior mortalidade nas camadas mais pobres da
população, e aqueles que trabalhavam em condições de superlotação, como os trabalhadores
marítimos que estavam em maior risco.
O
primeiro grupo ocupacional descrito afetado com COVID-19 foram os trabalhadores
dos matadouros de animais em Wuhan. A situação era semelhante à da gripe
aviária (H5N1), H1N1 anterior e SARS, onde as preocupações sobre a infeção
ocupacional surgiram entre os trabalhadores da saúde e da agricultura, aqueles
em locais de trabalho lotados (por exemplo, navios de cruzeiro e frigoríficos),
e aqueles designados como trabalhadores “essenciais”, isto é, trabalhadores
considerados essenciais para a infraestrutura social que muitas vezes não
tiveram a escolha ou os meios para se protegerem.
O
vigor e a eficácia da intervenção governamental têm variado amplamente, assim
como a disposição dos cidadãos de se conformar às políticas e orientações. No
entanto, conforme observado mais abaixo, a gama de trabalhadores afetados pelo
COVID-19 cresceu rapidamente. À medida que continuamos a cuidar de
sobreviventes de COVID - muitos dos quais sofreram síndrome da angústia
respiratória aguda e complicações trombóticas, estamos apenas a começar a
aprender qual a proporção de indivíduos que está em maior risco de desenvolver
fibrose pulmonar residual ou progressiva e doença vascular pulmonar, bem como
outras condições associadas à fadiga e dispneia, como miosite pós-infeção.
No
entanto, essas complicações parecem ser perturbadoramente comuns e, portanto,
podem diminuir ainda mais a capacidade para o trabalho. À medida que a pandemia
avança, existe a preocupação de sintomas persistentes ou mesmo crônicos além do
sistema respiratório e com grandes implicações na qualidade de vida, com base
em dados recentes. As lições extraídas de pandemias e desastres anteriores e
atuais devem ser aprendidas e informar as respostas futuras a esses eventos
inevitáveis.
1.1
Vulnerabilidade e suscetibilidade no
trabalho no contexto do COVID-19
Os
trabalhadores essenciais provavelmente enfrentam o maior risco de exposição ao
SARS-CoV-2. 19 Estes incluem trabalhadores da saúde, serviços de proteção (por
exemplo, policiais, agentes correcionais e bombeiros), escritório e apoio
administrativo (por exemplo, correios e mensageiros e representantes de
atendimento ao paciente), serviços sociais (agentes comunitários de saúde e
alguns assistentes sociais) e trabalhadores de manutenção (por exemplo,
encanadores, instaladores de fossas sépticas e conserto de elevadores).
Assim,
os estudos iniciais relatam taxas de incidência mais altas de SARS ‐ CoV ‐ 2 entre profissionais de saúde, sendo que taxas de incidência elevadas são prováveis, mas menos documentadas para
outros trabalhadores essenciais. Existem alguns exemplos sugestivos - um estudo
nacional sueco mostrou que motoristas de táxi e motoristas de autocarros -
ambos com alto grau de contato social, correm maior risco.
Além
da simples exposição a aerossóis carregados de vírus (VLA, em que o SARS-CoV-2
é suspenso no ar por períodos prolongados), a pandemia de COVID-19 desmascarou
os principais fatores socioeconómicos que contribuem para taxas mais altas de
infeção, gravidade da doença, e risco de morte.
As
disparidades na doença e na morte entre os trabalhadores estão ligadas a uma
série de fatores inter-relacionados, incluindo a natureza e os riscos dos
trabalhos realizados, bem como as condições básicas de saúde e fatores
socioeconómicos. Esses fatores giram em torno de questões de vulnerabilidade
(maior probabilidade de exposição) e suscetibilidade (maior probabilidade de
consequência clínica adversa)
Embora
a influência desses fatores tenha sido mais amplamente documentada nos Estados
Unidos, conforme discutido mais adiante, é muito provável que esses fatores
operem internacionalmente e os dados estão surgindo para apoiar sua ampla
aplicabilidade no contexto do COVID. 25
Trabalhadores
vulneráveis
Definição:
Trabalhadores com maior risco para Covid ‐ 19
devido à maior probabilidade de maior exposição
Fatores:
Caraterísticas
de trabalho perigoso:
•Exposição
a aerossóis infetados (especialmente entre trabalhadores essenciais ou aqueles
que não podem trabalhar em casa)
•Falta
de equipamento de proteção individual (EPI) adequado ou devidamente instalado,
ou treinamento de segurança ocupacional
•Locais
de trabalho densamente povoados, fechados ou mal ventilados e dificuldade em se
distanciar de VLAs
•Contato
presencial ou físico prolongado ou onde o distanciamento social não pode ser
praticado
Trabalhadores suscetíveis
Definição:
Trabalhadores com maior risco de COVID-19 (ou piores resultados) em qualquer
nível de exposição
Fatores:
Caraterísticas
demográficas:
Idoso
Sexo
masculino
Comorbidades:
Obesidade,
hipertensão, diabetes mellitus, doença cardiovascular, doença renal, doença
cerebrovascular, DPOC e imunossupressão
Co-exposições: Tabagismo
/ exposição à fumaça ambiental do tabaco
Residir
ou trabalhar em ambientes com alto teor de partículas poluentes
Acesso
limitado a alimentos saudáveis e atividade física
Fatores
transversais que podem conferir ou agravar a vulnerabilidade e suscetibilidade
e o aumento à exposição ao SARS ‐ CoV
‐ 2:
Residência
em bairros densamente povoados
Residência
em casas superlotadas, multigeracionais ou sem acesso a água encanada
Dependência
de transporte coletivo ou compartilhado (lotado)
Predispor
a piores resultados de saúde:
Baixo
status socioeconômico / desfavorecido
Barreiras
de idioma e / ou comunicação
Acesso
limitado a licença médica remunerada e saúde
Nota:
Essas categorias não são mutuamente exclusivas (um indivíduo pode ter ambas) e
as caraterísticas “transversais” podem contribuir para ambas.
A
vulnerabilidade é comum entre os trabalhadores expostos ao COVID-19 porque
realizam operações e serviços considerados essenciais. Mesmo que muitos desses
trabalhos coloquem os trabalhadores em contato próximo com colegas de trabalho
infetados e com o público, aumentando seu potencial de exposição ao SARS-CoV-2,
o fornecimento de equipamentos de proteção individual (EPI) minimamente eficazes
e a adoção de outros métodos preventivos mais eficazes as medidas foram adiadas
(em muitas regiões) por muitas semanas após o início da pandemia.
Um
relatório da cidade de Nova York confirmou que a taxa de mortalidade entre
pacientes afro-americanos e latinos (92,3 e 74,3 por 100.000 habitantes, respetivamente)
excedeu substancialmente a de casos caucasianos e asiáticos (45,4 e 25,3 por
100.000, respctivamente).
Como
costuma acontecer, a etnia e a raça muitas vezes ocultam fatores socioeconômicos
não mensurados ou não investigados (inclusive ocupacionais), em oposição aos
biológicos. Consequentemente, o maior risco de exposição ao SARS ‐ CoV ‐ 2 incorrido por pessoas de
cor foi recentemente demonstrado em um estudo recente. Trabalhadores de baixos
rendimentos, nos Estados Unidos - que são desproporcionalmente afro-americanos
e latinos - são mais propensos a trabalhar em empregos com maior exposição e
menos oportunidades de distanciamento social.
Além
disso, os imigrantes com menos oportunidades de distanciamento social podem
estar em maior risco de COVID-19. O impacto desproporcional associado à etnia e
raça pode ser severo, com alguns grupos experimentando taxas de COVID-19
ajustadas para a população até nove vezes mais altas.
Perturbadoramente,
os latinos aumentaram marcadamente como proporção do total de mortes associadas
a COVID (16% -26%) nos Estados Unidos de maio a agosto de 2020, 32 sugerindo
que as preocupações iniciais de vulnerabilidade e / ou suscetibilidade entre
este grupo não foram atendidos ajustes de proteção suficientes.
Em
particular, o grave impacto da pandemia sobre a força de trabalho da saúde
(especialmente os trabalhadores de baixa renda) tornou-se claro. Nos Estados
Unidos, o maior número (cerca de 1,3 milhão) de profissionais de saúde são
auxiliares de enfermagem ou auxiliares de cuidados domiciliares / pessoais, com
atendimento direto ao paciente.
Quase
um milhão mais fornece serviços “essenciais” não diretos de atendimento ao
paciente por meio do trabalho de limpeza, lavanderia ou serviços de
alimentação, onde eles também enfrentam risco de infeção substancial.
As
instalações correcionais/prisões também fornecem cuidados de saúde em um
ambiente particularmente perigoso. Quase um quarto dos profissionais de saúde
em risco de exposição ao SARS ‐ CoV
‐ 2 tem condições médicas que aumentam a probabilidade de
resultados COVID ‐ 19
insatisfatórios.
Quase 1 em cada 10 trabalhadores de baixa remuneração nos Estados Unidos relatam
que sua saúde
está entre níveis moderados e fracos.
Foi
só depois que as crises económicas se tornaram uma realidade inegável, mesmo
nos países mais ricos do mundo, que esses efeitos desproporcionais da pandemia
sobre grupos ocupacionais de maior risco e grupos socialmente desfavorecidos
começaram a receber alguma atenção, principalmente em editoriais de várias
revistas médicas e em reportagens da imprensa leiga.
Muitos
trabalhadores entraram na pandemia em empregos de baixa remuneração e alguns
experimentaram uma perda adicional de renda, mesmo se continuassem empregados,
devido à redução das horas de trabalho e do pagamento por hora. Aproximadamente
80% dos trabalhadores de baixa renda são pagos por hora e cerca de 43% estão
empregados em pequenas empresas com menos de 25 pessoas - com empregadores para
os quais a sobrevivência durante a crise é provavelmente mais marginal.
A
situação financeira precária de muitos trabalhadores diminui sua capacidade de
arcar com os custos diretos de saúde. Notavelmente, os americanos sem seguro
têm duas vezes mais probabilidade de evitar procurar tratamento para COVID-19
devido a questões de custo.
Essas
descobertas enfatizam a necessidade de maior atenção à redução do risco para
esses trabalhadores durante a pandemia. Os esforços de mitigação incluem o
seguinte: controles preventivos administrativos e de engenharia aprimorados
(discutidos abaixo), garantindo o acesso aos benefícios de Compensação de
Trabalhadores, adotando ou expandindo os benefícios de licença médica e
fornecendo cobertura de seguro de saúde ocupacional e geral (idealmente, de
baixo ou nenhum custo) para todos os trabalhadores.
Muitos
desses mecanismos compensatórios podem ser irrealistas em países de baixos e
médios recursos, onde os recursos são particularmente escassos. No entanto,
deve-se notar que em alguns destes países, incluindo, por exemplo, Tailândia e
Cuba, tiveram um desempenho notável durante a pandemia, talvez em parte devido
à forte implementação de medidas de saúde pública, apesar dos recursos
limitados.
As
principais lacunas de pesquisa nesta área são:
(1)
estudos observacionais sistemáticos, com indicadores socioeconômicos (além de
etnia / raça apenas) que incluem descritores de indústria e ocupação (ver
abaixo);
(2)
avaliações de exposição específicas da ocupação e verificação de medidas de
segurança eficazes (incluindo, mas não se limitando a, EPI); e
(3)
medidas de prevenção baseadas em evidências adaptadas aos locais de trabalho de
acordo com o nível de risco de exposição ao SARS-CoV-2.
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